Čo je to obezita? Diagnózu správne stanoví aj laik už púhym pohľadom, a to i na veľkú vzdialenosť. Ide v podstate o prehnané ukladanie nadmerných energetických zásob v podobe tuku, čo nie je iba vizuálny, „mechanický“ problém, ale i hormonálna porucha, pretože tuk je najväčším endokrinným orgánom v ľudskom tele.

Prečo vzniká obezita? Obvykle sa zjednodušene argumentuje zákonom zachovania hmoty a energie: „Príjem prevyšuje výdaj eneregie“. To síce platí vo fyzike, ale v biológii, v praktickom živote a v humánnej medicíne sme svedkami toho, že obézny človek nemusí byť vždy práve ten najpasívnejší a najlenivejší žrút. Vidíme, že počítanie prijatých a vydaných kalórií nevedie vždy k očakávanému efektu. Príčiny obezity môžu byť rôzne, uvádza sa, že etiológia je „multifaktoriálna“. Predpokladá sa, že primárnym spúšťačom je porucha energetickej autoregulácie, v dôsledku ktorej sa hospodárenie s prijatou energiou vymyká prirodzenej kontrole a prednostne sa tvoria nadbytočné zásoby. Obezita je teda skôr dôsledok poruchy energetickej autoregulácie, ako primárna príčina zdravotných problémov.

Zdravie a obezita? Obezita nie je iba estetické či spoločenské znevýhodnenie, ale i zdravotné riziko. Skôr či neskôr vedie k rôznym zdravotným problémom. Tzv. „zdravá obezita“ je iba dočasným stavom, častejšie u žien s menej závažným ukladaním tuku v podkoží. Gynoidná distribúcia tukových zásob šetrí vnútorné životne dôležité orgány. S obezitou (adipozitou) súvisí, alebo z nej vyplýva celé spektrum mnohých heterogénnych chronických ochorení, ktoré sa na podnet americkej endokrinologickej spoločnosti novo označují i skratkou ABCD (Adiposity-Based Chronic Diseases). Predstavujú pravdepodobne najväčšiu neinfekčnú epidémiu 21. storočia, v minolosti označovanú i ako „civilizačné“ ochorenia, ktoré sú mechanického, alebo prevažne metabolického charakteru.

Liečba obezity Konzervtívna liečba, t.j dieta, pohyb, psychologické postupy majú vždy prednosť pred invazívnym zákrokom, ak vedú k dostatočnému úspechu. Podľa WHO sa za posledné desaťročia nepodarilo v žiadnej krajine na svete výskyt obezity znížiť. Operačná liečba, t.j. bariatrická operácia je indikovaná až po zlyhaní neoperačných odborne medicínsky vedených pokusov pri klinicky uzávažnom stupni obezity, t.j. zo zdravotných dôvodov.

Bariatrická alebo metabolická chirurgia? Princíp bariatrických operácií sa vysvetľuje síce akýmsi mechanickým zmenšením kapacity žalúdka, alebo sktátením trasy pre požitú potravu, prípadne urýchlením jej pasáže v tráciacom trakte, ale dôležitejším sa javí zmena v neuro- hormonálnej signalizácii. Operačne pozmenený tráciaci trakt reaguje na potravu pozmenene, nervové a hormonálne signály do celého organizmu a predovšetkým do centrálneho nervového systému (CNS), do centier hladu a sýtosti, menia prístup pacienta k jedlu. Bežne dochádza k úprave niektorých metabolických ochorení – napr. diabetus mellitus 2. typu – ihneď v prvých dňoch po bariatrickej operácii, teda skôr ako vôbec dôjde k nejakému poklesu váhy. Bariatrické zákroky sú rôzne a účinkujú rôznymi metabolickými mechanizmami, ktoré nie sú plne rozpoznané a preskúmané. V princípe sa dá zovšeobecniť, že komplexnejšie zmeny sa objavia po zložitejších zákrokoch, ktoré nie sú obmedzené iba na žalúdok, ale zasahujúcich i črevá. Logicky sú operácie s výraznejším metabolickým účinkom účinnejšie v liečbe metabolických ochorení, a preto sa preferujú v tzv metabolickej chirurgii, kde je primárnym cieľom metabolická porucha a ne samotná obezita. Mechanizmy, ktorými dochádza k zvýšenej citlivosti na inzulín nie sú stále úplne presne vysvetlené. Hypotézy prečo, ako často a na ako dlho dochádza k remisii cukrovky 2.typu po bariatrických operáciách sa neustále upresňujú a vyvíjajú:
• Skoršie štúdie, najmä po črevnom bypasse jejuni-ileálnom, viedli k záveru, že zlepšenie normálnej hladiny cukru v krvi bol jednoducho „mechanický“ dôvod dôsledkom syndrómu krátkeho čreva, tj. v dôsledku zníženej resorpcie a zrýchleného priechodu potravy črevom. Tiež samotný úbytok hmotnosti bol považovaný za potenciálny mechanizmus, ale bol mu prisudzovaný menší vplyv.
• Novšie hypotézy založené na sofistikovanejším chápanie homeostázy glukózy boli veľmi rozmanité a zahŕňajú najmä zmeny v uvoľňovaní gastrointestinálnych hormónov (napr. Sekretin, glukagón a gastrointestinálne peptid, glukagón like peptid 1), selektívne vyššiu produkciu hormónov hypofýzy (napr. Ghrelin a neuropeptid Y), zmeny v cirkulácii a koncentrácii žlčových kyselín alebo aminokyselín s rozvetveným reťazcom a zmeny v črevnom mikrobiomu. Laparoskopická, t.j. minimálne invazívne technika (spojená s nižšími rizikami než klasické otvorené operácie) umožnila v období prelomu medzi 20. a 21. storočím častejšie využitie zložitejších a účinnejších zákrokov ako je bypass žalúdka, ktorý poskytuje konzistentné a trvalé zlepšenie tolerancie glukózy. Efekt neuro-endokrinné regulácia, tj. Vplyv zmenených hormonálnych signálov z operačne zmeneného tráviaceho ústrojenstva vychádza z prostého pozorovania v praxi: k podstatnej úprave glukózového metabolizmu a k normalizácii glykémie dochádza v priebehu prvého týždňa po operácii, keď nemožno ešte pozorovať žiadny podstatný váhový pokles.Autori v súhrnnom úvodníku New England Journal of Medicine (NEJM, 2020) uvádzajú, že v USA trpí obezitou viac ako 1 z 3 dospelých a s obezitou je spojených viac než 40 rôznych chronických ochorení, vrátane diabetes mellitus 2. typu, rakoviny a aterosklerózy. Napriek vysokému výskytu obezity chýba účinná a trvalá liečba, najmä preto, že úpravy životného štýlu často zlyhávajú a lieky tvoria veľmi malú časť liečebných možností. Bariatrická chirurgia sa stala zavedenou a účinnou liečbou obezity u obežných pacientov s diabetom 2. typu (alebo bez neho). Medzinárodná federácia pre chirurgiu obezity a metabolických porúch (IFSO) zaznamenala v roku 2018 po celom svete takmer 400 000 chirurgických zákrokov na zníženie telesnej hmotnosti. Hoci laparoskopická sleeve gastrektómia sa nedávno stala najčastejším bariatrickým zákorkom, a počtom operácií predstihla bypass žalúdka Roux-en-Y, väčšina štúdií zameraných na dlhodobé účinky sa týkajú práve bypassu žalúdka. Nedávna štúdia ukázala úplnú remisiu diabetu po bypasse žalúdka v 50 až 80% prípadov, najčastejšie u mladších pacientov a pacientov s kratšou dobou trvania diabetu a s užívaním nižších dávok inzulínu. U dospelých s cukrovkou typu 2 bola celková úmrtnosť a výskyt závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod nižší u tých, ktorí podstúpili bariatrickej operácii, ako u tých, ktorí operáciu nepodstúpili. Navyše po bypas žalúdka je overená dlhodobá trvanlivosť úbytku hmotnosti a úprava hyperglykémia, hypertenzia a dyslipidémie.

Aktuálne pohľady? Autori Yoshino a spol. v úvodnom článku augustového čisla časopisu NEJM sa opäť prikláňajú k pôvodnej mechanistické hypotéze. Na základe skúmania metabolických parametrov in vivo dochádza k názoru, že už samotná redukcia váhy, zníženie podielu tuku v organizme vedie k zlepšeniu glukózovej tolerancie aj k remisii diabetu 2. typu. K hodnoteniu metabolickej regulácie glukózy v krvi bol vykonani klasický klinický výskum, ktorý publikoval British Medical Journal (BMJ). Spočiatku 33 pacientov s diabetom typu 2 bolo liečených dvojakým spôsobom (pre názornosť tu označujem ako A a B): Skupina A / mala samotnú nízkokalorickú diétu (n = 11) , skupina B bola po bariatrickej operácii žalúdočným bypassom Roux-en-Y. (N = 11) Štúdiu dokončilo 22 pacientov (11 v každej skupine); pri všetkých bol váhový pokles okolo 18% telesnej hmotnosti. Primárnym cieľom merania bola zmena citlivosti na inzulín v pečeni, tj. Najcitlivejší indikátor pôsobenie inzulínu, ktorý bol hodnotený infúziou inzulínu nízkou rýchlosťou počas 9-hodinovej, trojstupňové hyperinzulinemické euglykemické liečby pankreasu. Sekundárnymi cieľmi boli zmeny citlivosti na inzulín v svalovom a tukovom tkanive. Výsledky: Celkovo obe skupiny vykazovali výrazné zlepšenie citlivosti na inzulín v pečeni, tuku a svaloch, a to bez významných rozdielov medzi skupinami. Rovnako sa zlepšili indexy zloženia tela, ako je tuková hmota, obsah intrahepatálna triglyceridov a viscerálny tuk, rovnako ako funkcia beta-buniek. Ani zmeny v týchto ukazovateľoch sa tiež nelíšili vo porovnávaných skupinách A a B. Rozdiely medzi neoperovanou a operovanú skupinou sa týkajú črevného osídlenie baktériami a hladiny aminokyselín s rozvetveným reťazcom (BCAA), ktoré bývajú u obéznych zvýšené. Skupina A, liečená diétou s nízkym obsahom kalórií, mala minimálne zmeny v črevnom mikrobiomu, ale skupina B s bypassom mala po operácii priaznivé zmeny v mnohých mikroorganizmoch. Tiež koncentrácia aminokyselín s rozvetveným reťazcom boli výrazne znížené v chirurgickej skupine B, na rozdiel od neoperované skupiny A. Dohromady tieto údaje naznačujú, že metabolické výhody operácie bypassu žalúdka boli v zásade výsledkom úbytku hmotnosti v dôsledku zníženej celkovej adipozity

Dlhodobá udržateľnosť? Podstatnou otázkou zostáva, ako dlho by vydržal obézny diabetik dodržiavať takú prísnu diétu a nepribrať!? Na ako dlho chceme dosiahnuť kýžený efekt? Observačná škandinávska stúdia SOS má možnosť porovnať dlhodobý efekt bariatrikcých operácií: U diabetikov druhého typu bola kumulatívna úmrtnosť po 10 rokoch o 40% nižšia u operovaných, než u tých, ktorí si zvolili konzervatívnu liečbu obezity a cukrovky. Úmrtnosť na komplikácie cukrovky bola dokonca až o 90% nižšia u operovaných.

Pre koho je bariatria vhodná? Napriek povzbudivým údajom z viacej ako 50– ročnej histórie úspečnej bariatrickej a metabolickej chirurgie k operácii odhodlá iba asi 1% – 2% z tých, ktorí by váhové kritérium splňovali. Navyše – záujem prejavujú častejšie ženy, s menej rizikovým ukladaním tuku, než muži. V súbore operovaných sú váha, body mass index a vek vyšie u pacientov s cukrovkou, než u pacientov bez cukorvky. A to napriek tomu, že diabetici splňujú indikačné kritéria váhy už pri nižšom BMI a napriek tomu, že metabolický efekt operačnej liečby s dĺžkou konzervatívnej liečby cukrovky prudko klesá. Odkladanie metabolickej operácie znižuje šance na vyliečenie.

Je liečba cukrovky a obezity racionálna? Racionálny prístup k liečbe obezity narušuje i „spoločenská korektnosť“, psychologické aspekty, senzitivita a vzťahovačnosť obézných, prehliadanie komplexného problému nielen pacientom, ale i jeho okolím, lekárov nevynímajúc. Navyše, operácie nie sú v arzenáli liečby internistom a diabetológom. Väčšina pacientov sa o operačnej liečbe obezity a cukrovky dozvie od známych, z ulice, či z médií – ale iba výnimočne a raritne od svojho ošetrujúceho lekára. Najmä u diabetikov pretrváva mýtus o nevylečiteľnosti ich choroby, operačný postup sa odkladá „až ako tá posledná možnosť“ – až bude neskoro. Prieskumy potvrdzujú, že obézny pacient sa o svoje zdravie musí zaujímať sám, praktik či internista, diabetológ mu bariatrickú operáciu nenavrhnú.

Aké sú záruky bezpečnosti? Bariatrická a metabolikcá chirurgia je dostatočne účinná. Aby bola aj spoľahlivo bezpečná, musí byť vykonávaná v špecializovaných centrách na pracovisku, ktoré má vyškolený multidisciplinárny personál, adekvátne materiálové a technické vybavenie a v záujme udržania erudície by frekvencia zákrokov nemala klesať pod 2×/ týždeň, resp. min 100 x za rok.