Chirurgická liečba obezity

Obezita sa epidemicky šíri vo vyspelých aj rozvíjajúcich sa štátoch sveta. Ťažká obezita je rizikovým faktorom pre vznik závažných ochorení – tzv. komorbidít, ktoré sa označujú aj skratkou ABCD, tj. „adiposity-based chronic disease“. Jedná sa predovšetkým o cukrovku (diabetes mellitus II. typu), hypertenziu (vysoký krvný tlak), spánkové apnoe (pauzy v dýchaní počas spánku), metabolický syndróm, dislipidémiu, kardiovaskulárne komplikácie (napr. infarkt myokardu a cievne mozgové príhody), ortopedické problémy a rastie i výskyt väčšiny onkologických ochorení. Vo svojich dôsledkoch má obezita negatívny ekonomický dopad a znižuje dĺžku života cca o 7–9 rokov a signifikantne znižuje jeho kvalitu.

V dnešnej dobe netrpíme nedostatkom informácií, problém je v ich správnom vyhodnotení a spracovaní. Mnohé lákavé informácie sú šírené s komerčným cieľom. Pri chronických ochoreniach sú zaužívané medikamentózne liečebné postupy, ktoré vo svojej podstate znamenajú celoživotnú závislosť na produktoch rozkvitajúceho farmakologického priemyslu. Tie najdôležitejšie informácie pre samotného pacienta s osudovým klinickým významom sa, bohužiaľ, strácajú v záplave atraktívnych až zavádzajúcich reklám, ktoré sľubujú priveľa bez našej vlastnej námahy, a ktorým radi a často veríme. Vieme, že rôzne „civilizačné ochorenia“, kam sa radí i obezita, sú z cca 20% dané geneticky, vrodenou predispocíciou a obezitogénnym prostredím, ale až v 80% sú hlavnými príčinami: rizikové chovanie, nesprávne stravovacie zlozvyky, konzumný spôsob života s nadmerným príjmom energie a nedostatočným pohybom. Nič nové pod slnkom! Teoreticky to všetci vieme. Sú to väčšinou tie faktory, ktoré sú každým rozumným jednotlivcom ovplyvniteľné. Je samozrejmé, že najfyziologickejším a najracionálnejším spôsobom boja proti obezite je prevencia, zmena životného štýlu, fyzická aktivita a zmena našich stravovacích návykov. Pomôcť by nám mohli dietológovia, obezitológovia a špecializované poradne. Taká je ale teória, tak by to malo byť – ako je to v skutočnosti?

V praxi však prevencia zlyháva. Nielen obezita, ale veľká nehomogénna skupina tzv neinfekčných „civilizačných“ porúch sa po celom rozvinutom svete epidemicky šíri a ich konzervatívna dlhodobá až celoživotná liečba je nedostatočná a mimoriadne vyčerpáva finančné zdroje. Všetky príčiny tu nebudeme rozoberať, ale málokedy uvádzaným vysvetlením môžu byť psychologické a neurofyziologické výzkumy ľudského mozku a chovania, ktoré poukazujkú na to, že Homo sapiens (človek rozumný) nie je schopný rozumne sa rozhodovať a racionálne sa chovať. V ľudskom myslení sa premietajú relikty zo „stádového chovania“ fylogeneticky nižších živočíchov („veď cukrovku má kde-kto a dá sa s tým žiť“…) a z primitívnych stresových reakcií „útek alebo útok“, ktoré odhad reálneho rizika podhodnocujú (napr. neuveriteľná tolerancia invalidizujúceho a zákerného ochorenia, ktoré je časté a pritom nie je bolestivé – cukrovka), alebo naopak zveličujú (strach z operácie, strach z cestovania lietadlom…). To, že náš mozog nepracuje ako počítač, ale pri premýšľaní hľadá i podobné príklady z vlastnej pamäte a z blízkeho okolia, to umožňuje niekedy urýchliť a zjednodušiť hľadanie riešenia. Ale to i sťažuje nájsť to správne, racionálne riešenie – ak je netradičné. Takou „novinkou“ je i operačná = chirurgická liečba niektorých chronických interných ochorení ako je obezita, cukrovka 2.typu a iné. Jediná chirurgia môže -paradoxne internú chorobu- diabetes 2.typu zmeniť z nevyliečiteľného ochorenia na ochorenie, ktoré je vyliečiteľné, a to až do štádia tzv remisie, t.j. keď je pacient trvalo alebo dočasne bez príznakov cukrovky a bez potreby užívať lieky proti cukrovke či inzulín.

V prípadoch, keď je konzervatívna liečba obezity dlhodobo neúspešná je vhodné uvažovať o operačnej liečbe. Odvetvie chirurgie zaoberajúce sa liečbou závažnej obezity sa volá bariatrická chirurgia (z lat. bari -ťažký), alebo chirurgia obezity.Metabolická chirurgia je označenie ak je operácia indikovaná čiste zo zdravotných dôvodov u pacientov, ktorí už trpia chronickými metabolickými ochoreniami v súvislosti so svojou obezitou (ABCD). Metabolická chirurgia sa teda netýka tzv. „zdravých obéznych“, u ktorých sa ešte žiadne zdravotné komplikácie obezity nedostavili. Zdravie je u obéznych dočasný stav, pretože skôr alebo neskôr sa zdravotné problémy ABCD dostavia. Na rozdiel od bariatrickej chirurgie, ktorá si kladie za cieľ znížiť váhu u závažne obéznych, a to bez ohľadu na prítomnosť pridružených ochorení, v metabolickej chirurgii je samotný pokles váhy až druhoradý. Najvýraznejší metabolický účinok operácie sa prejavuje u pacientov trpiacich cukrovkou 2. typu, vysokým krvným tlakom, poškodením pečene z nadbytku zásob, poruchou metabolizmu tukov, purínov a pod. Operácia sa tak stáva tým najúčinnejším liečebným zákrokom pri viacerých interných ochoreniach. Preto sa napríklad v prípade diabetu 2,. typu posúvajú hranice pre indikáciu metabolickej operácie až do 1. stupňa obezity podľa WHO, t.j. u diabetikov s BMI nad 30. Zvádza sa oprávnene pojem chirurgická liečba diabetu. Bariatrická a metabolická chirurgia je jednou z najrýchlejšie sa rozmáhajúcich oblastí chirurgie vo svete.

Čo je hlavným dôvodom rozmachu bariatrických operácií?:

  • epidémia výskytu obezity a pridružených metabolických porúch
  • insuficientné, nedostatočné dlhodobé výsledky konzervatívnej liečby obezity
  • výrazný a dlhodobý pokles váhy po bariatrických operáciách
  • bezpečnosť bariatrickej a metabolickej chirurgie v ére laparoskopie
  • efektívna vyliečiteľnosť viacerých pridružených komorbidít obezity, ktoré sú bez metabolickej operácie nevyliečiteľné, vedú k ďalším zdravotným komplikáciám a preukázateľne skracujú život, znižujú jeho kvalitu.
  • ekonomická návratnosť investície do operácie v zdravotnom systéme hradenom z verejných zdrojov.

Konzervatívne liečebné postupy (famakologické medikamenty) často nie sú dostatočne účinné, vyžadujú celoživotnú závislosť na liekoch, resp. vedú iba k dočasným úspechom a k rastu výdavkov na liečbu pridružených ochorení. Podľa WHO sa nepodarilo v uplynulých dekádach v žiadnej zemi na svete znížiť výskyt obezity. Včas indikovaná operačná liečba ťažkej obezity vedie k dlhodobému zníženiu zdravotných rizík, keďže komorbidity sú do značnej miery reverzibilné. Hlavne u obéznych diabetikov 2. typu by sa nemalo s bariatrickou – metabolickou operáciou dlho otáľať, aby sa predišlo nevratným zmenám. Metabolická operácia nesmie byť u obéznych diabetikov chápaná „až ako to posledné“ riešenie. Každý obézny diabetik 2. typu by mal hneď od stanovenia diagnózy vedieť, že musí za každú cenu schudnúť. Redukcia nadváhy a obezity hraje kľúčovú úlohu v patogenéze cukrovky dospelých, ale i hypertenzie, spánkového apnoe, poruchách tukového metabolizmu, depresie, ženskej neplodnosti a ďalších chorôb. Liečba obezity má kľúčové postavenie v celom súbore „civilizačných ochorení“. Dlhodobá a trvalá redukcia váhy zlepší všetky uvedené poruchy. Ak sa diabetikovi nedarí dostatočne a dlhodobo schudnúť konzervatívnymi postupmi, nemalo by sa s bojom proti obezite rezignovať, malo by sa kontaktovať erudované bariatrické pracovisko. Šanca na remisiu diabetu včas vykonanou metabolickou operáciou je vysoká, ale klesá z 95% v prvých rokoch ochorenia až k nule po viacej ako 10 rokov trvajúcej konzervatívnej liečbe, aj keby bola farmakologická terapia perfektne vedená s tými najlepšími liekmi. Pri neskorej indikácii už ani sebelepšia metabolická operácia nemá dostatočný kuratívny potenciál (cukrovku už nevylieči) a navyše je zákrok u pacienta s pokročilou metabolickou poruchou výrazne rizikovejší.

Pre dlhoročného odborníka v obore bariatrickej a metabolickej chirurgie je obzvlášť zarážajúce, že k bariatrickej konzultácii sa hlásia stále väčšinou maladé, zdravé ženy (často z kozmetických dôvodov) a iba mizivá časť obéznych pacientov prichádza za účelom riešenia ich metabolických komplikácií na základe doporučenia nejakej odbornej ambulancie či praktika. V širokej medicínskej i laickej verejnosti je slabé povedomie o terapeutickom účinku bariatrie na ABCD, na závažné metabolické poruchy, ktoré sú ináč nevyliečiteľné. Je to tak i napriek doporučeniam a guidelines odborných spoločností. Nie je to iba na Slovensku či v Čechách, podobné postoje pozorujú kolegovia v západnej Európe, USA všade vo svete. Internisti obvykle uprednostňujú svoju farmakologickú a konzervatívnu liečbu pred akoukoľvek operáciou. Logicky sa dá predpokladať, že i laici by preferovali tabletky pred veľkým brušným operačným zákrokom, ak by sa dalo predpokladať dosiahnutie rovnakého výsledku. Ale odopieranie či odkladanie radikálneho riešenia znížuje šance na výrazné zlepšenie či úspešné vyliečenie ABCD. Sú o tom všetci obézní a chorí informovaní?     Svetom sa šíri epidémia klinicky závažného, plazivo progredujúceho ochorenia, ktoré skracuje život v priemere o 6–10 rokov, znižuje jeho kvalitu a vedie k mnohým ďalším cievnym a nervovým komplikáciám. Je najčastejšou príčinou slepoty, zlyhania obličiek, amputácie končatín a vedie často k invalidite. Je tradične považované za celoživotné a nevyliečiteľné ochorenie . Z vnútorného lekárstva sa vytvorila pre jeho liečbu špecialiálna disciplína – diabetológia, ktorá už takmer sto rokov lieči diabetikov 2.typu dietami, tabletkami a inzulínom – konzervatívne. Búrlivo sa rozvíja počet farmák a možnosti ich kombinácií – ale žiadna z liečerných farmakologickým metód cukrovku nevylieči. Vďaka chirurgii je dnes nevyliečiteľnosť DM2t prekonaný mýtus. Ak včas využijeme možnosti operačnej liečby, dá sa diabetes potlačiť, zmiznú jeho prejavy a nevyžaduje liečbu. Poznatky o antidiabetickom účinku operácie na žalúdku a črevách (gastrický bypass) nie sú žiadnou novinkou – pochádzajú z minulého storočia. Napriek tomu, väčšina diabetikov sa o operačnej liečbe cukrovky nedozvie od diabetológa vôbec nič, alebo ak, tak neskoro. Pritom chorenie podstatne znevýhodňuje pacienta a dlhodobá konzervatrívna liečba znižuje šance zbaviť sa cukrovky. Nové doporučenia, guidelines ADA od roku 2017 (v časopise Diabetes Care) bariatrickú resp. metabolickú operáciu u diabetikov s 3.stupňom obezity podľa WHO doporučujú, podobne ako u niektorých diabetikov s 2. stupňom obezity a navrhujú posúdiť vhodnosť operácie už aj v 1. stupni obezity. Zdôrazňuje sa potreba včasného zákroku. Napriek tomu sa implementácia chirurgického zákorku do farmakologicky zameranej diabetológie oneskoruje a celosvetovo pokrivkáva a následné komplikácie diabetu tak dramaticky zaťažujú ekonomiky zdravotných a sociálnych štátnych systémov. Je zaujímavé, že v iných oblastiach sa darí presadiť chiurgický zákrok akonáhle dosahuje operácia medicínsky výraznejšie a ekonomicky výhodnejšie výsledky ako neoperačné liečba. Napríklad internista kardiológ posúdi kadiaka a odošle k zákroku na srdcových tepnách, internista s cievnou špecializáciou usmerní pacienta k vaskulárnej operácii, nefrológ zaradí pacienta so zlyhaním obličierk do čakacieho zoznamu k transplantácii. Iba v diabetológii to tak zatiaľ nefunguje

Indikácie k bariatrickej chirurgii

K operačnej liečbe môže byť indikovaný obézny pacient s BMI 40 a viac, alebo ak už pacient trpí komplikujúcou komorbiditou, s BMI aspoň 35. Okrem medzinárodne platných váhových a zdravotných indikačných kritérií (viď dole) musí byť pacient chirurgom dobre poučený o princípe operácie, o stravovacích špecifikách po operácii, v prípade bandáže o trvalej implantácii cudzieho materiálu zo silikónu, v prípade tubulizácie (sleeve resekcie žalúdku) o nevratnosti operácie atď. Pacient musí byť motivovaný a musí byť schopný celoživotne spolupracovať s bariatrickým chirurgom. Bariatrická chirurgia si kladie ako prvotný cieľ zníženie zdravotných rizík závažnej obezity a kozmetický efekt je až sekundárny, na rozdiel od plastických estetických zákrokov.

Základné indikačné kritériá pre operačnú liečbu obezity:

  • BMI nad 40, alebo BMI nad 35 s komorbiditou v dôsledku obezity;
  • bez efektu konzervatívnej liečby;
  • bez psychologických kontraindikácií (KI);
  • bez interných KI k operácii v celkovej anestézii.

U diabetikov 2. typu je indikácia metabolickej operácie možná už pri BMI nad 30 a nedoporučuje sa operáciu odkladať a predlžovať konzervatívnu liečbu čakaním na jej efekt. Priebeh ochorenia cukrovkou je progresívny a operácia by odkaldom strácala na účinku.

Výber pacienta, vhodného k operačnej liečbe obezity je výsledok multidisciplinárneho konsenzu obezitológa, bariatrického chirurga a psychológa. K návrhu operačnej liečby obezity by malo dôjsť počas dispenzarizácie u obezitológa, keď zlyháva konzervatívna liečba (dietetická opatrenia, behaviorálne a motivačne-edukačné, farmakologická a pohybová liečba). Operačná liečba má byť pacientom navrhnutá ako ďalší možný krok v liečebnom algoritme, skôr ako sa pacienti dostanú do fázy rozvinutých komplikujúcich komorbidíd, spoločensky sa izolujú, stratia motiváciu a vytratia sa z dispenzarizácie.

O indikácii sa rozhoduje individuálne podľa celkového stavu, veku, pridružených chorôb a hlavne podľa vlastného postoja samotného pacienta k svojmu zdravotnému problému. Základným predpokladom nekomplikovaného pooperačného priebehu a úspešnej redukcie váhy pooperačne je správna voľba optimálneho výkonu u konkrétneho pacienta. Nie pre každého obézneho je operácia vhodná a nie každá operácia je vhodná pre každého adepta bariatrie. Pacient musí byť dostatočne informovaný o možnostiach, očakávanom efektu, o komplikáciách a nežiaducich účinkoch operácie a musia byť dostatočne motivovaný pre operáciu. Bez aktívnej účasti pacienta nemožno od žiadnej liečby obezity očakávať optimálny výsledok. Pri výbere najvhodnejšej operačnej metódy hrá podstatnú úlohu aj skúsenosť a sortiment dostupných operácií, osobná preferencia konkrétneho bariatrického chirurga.

Chirurgická liečba obezity je a mala by aj naďalej zostať v rukách operatéra ktorý nielen že je skúsený v brušnej chirurgii a v laparoskopii, ale ktorý navyše bude ochotný sa aj naďalej celoživotne starať o svojich pacientov. Pre dostatočnú erudíciu sa považuje vykonanie minimálne 50 bariatrických operácií ročne, chirurg by mal mať viacročné skúsenosti v bariatrii a mal by byť schopný riešiť i komplikácie a vykonať viacej typov operácií, keďže v bariatrii neexistuje jedna ideálna operácia.

Bariatrická chirugia

Bariatria je chirurgická liečba veľmi obéznych pacientov, u ktorých zlyhala alebo nemala žiaduci účinok konzervatívna liečba. Chirurgické riešenie obezity je tým najúčinnejším spôsobom, ako zníženie telesnej hmotnosti nielen dosiahnuť, ale i dlhodobo udržať. Rozhodnutie pre operáciu závisí od mnohých faktorov a vyšetrení. Nejedná sa o zákrok estetickej alebo kozmetickej chirurgie na želanie klienta. O indikácii k chirurgickému výkonu vždy rozhoduje bariatrický chirurg v spolupráci s ďalšími odborníkmi – obezitológom, endokrinológmi, psychológom … Cieľom bariatrických operácií je zmiernenie extrémne zvýšených zdravotných rizík obézneho pacienta redukciou jeho váhy. K bariatrickej operácii sa pristupuje len pri závažnej obezite, t.j. obezite III. stupňa podľa klasifikácie WHO (BMI 40 a viac), k metabolickej operácii už pri BMI 35–40 za prítomnosti metabolických, či mechanických komplikácií obezity (ako je vysoký krvný tlak, metabolický syndróm, zvýšené tuky v krvi, spánkové apnoe, artróza, močová stresová inkontinencia, syndrom polycystických ovárií a podobne), a k chirurgickej liečbe cukrovky už pri BMI nad 30 u diabetikov 2. typu. Zdravotné riziká závažnej obezity sú podstatne vyššie ako prináša samotná bariatrická operácia v celkovej anestézii. Úmrtnosť počas čakania na operáciu býva vyššia, ako úmrtnosť operovaných. Navyše sa v súčasnosti operuje takmer vždy minimálne invazívne, laparoskopicky. Bariatrická operácia je v dlhodobom horizonte život zachraňujúci zákrok.

Typy operácií

bariatrická chirurgia Historicky prvé bariatrické operácie v polovici minulého storočia boli v princípe malobsorbčné, tj viedli k zníženiu vstrebávania živín črevom. Spočiatku sa časť tenkého čreva odstraňovala (resekcia), neskôr sa tenké črevo obchádzal tzv črevným bypasom (čítaj bajpasom). I keď ich redukčný efekt bol dokonalý, črevné bypasy sa neosvedčili pre mnohé nežiaduce účinky (komplikácie pečeňové, obličkové, osteoporóza nedostatok vitamínov, bielkovín a minerálov), a preto sa už nepoužívajú.

Éra úspešnej bariatrie nastala, až keď sa v sedemdesiatych rokoch minulého storočia miesto črevných bypasov rozšíril bypas žalúdku (gastrický bypas), tj operačné obídenie väčšej časti žalúdku, celého duodena a časti tenkého čteva. Je to operácia kombinujúca mierny stupeň malabsorpcie s reštrikciou, tj zmenšením žalúdka. Tieto operácie sa najviac roizšírili v USA a ich dlhodobé výsledky sú známe, nedochádza po nich k výrazným malabsobčným komplikáciám. V Európe sa viacej rozšírili jednoduchšie, tzv. čisto restrikčné operácie, ktoré sú založené na princípe zmenšenia kapacity žalúdka.

Medzi restrikčné operácie patrí hlavne bandáž žalúdka LAGB, najčastejšia bariatrická operácia v ČR, v Európe i v Austrálii. Na restrikčnom princípe fungujú aj sleeve resekcia žalúdka (tubulizácia žalúdka, sleeve gastrectomy), u nás zriedkavé vertikálne alebo horizontálne gastroplastiky a novo zavedená metóda, tzv plikácia veľkého zakrivenia žalúdku LGCP.

Laparoskopické bariatrické operačné zákroky:

  1. Bandáž žalúdka – laparoskopická implantácia regulovateľného škrtiaceho krúžka na hornú časť žalúdka;
  2. Plikácia žalúdka – zúženie žalúdka pomocou pozdĺžneho prešitia a zanorenia jeho steny;
  3. Sleeve resekcia žalúdka – laparoskopické operačné zmenšenie, zúženie žalúdka, „Tubulizácia žalúdka“;
  4. Bypas žalúdka – obchádzka, napojenie tenkého čreva na hornú časť žalúdka s vyradením väčšej časti žalúdka, dvanástniku a časti tenkého čreva z pasáže.

Podrobné porovnanie výsledkov jednotlivých operácií, so zameraním na cukrovku, prezentoval Dr. Michal Čierny napr. na tomto posteri na konferencii Obezitológia a bariatria 2015 v Prahe.

O rozdieloch v metabolickom anti-diabetickom účinku medzi rôznymi operáciami zo súboru operovaných Dr. Čiernym za posledných viac ako 10 rokov boli zverejnené na Diabetologických dňoch v Luhačoviciach v r. 2015, následne sú publikované v knihe Diabetologie 2017 a inde.

Operačné riziká

Každá operácia v celkovej anestézii je zaťažená určitým rizikom, ktoré nie je v prípadoch laparoskopickej bariatrickej operácie vyššie, ako riziko spojené s bežnými zákrokmi (ako je napr. laparoskopické odstránenie žlčníku alebo apendixu). Komplikácie sa udávajú pod 5% a úmrtnosť pod 0.3%-1%. Jednotlivé bariatrické operácie posudzujeme nielen podľa ich mechanizmu účinku a efektu na váhu ale aj podľa ich dlhodobej spoľahlivosti a bezpečnosti. Riziko reoperácie po bariatrickej/metabolickej operácii je vyššie ako 9% v horizonte nad 10 rokov, pretože ak slabne účinok operácie, často sa pristupuje k reoperácii. V princípe platí, že jednoduchšie operácie trvajú kratšiu dobu, majú nižšie operačné riziká a nižšiu úmrtnosť. vedú ale častejšie k zlyhaniu a k recidíve obezity. Čím zložitejšia je operácia, čím dlhší je výkon a čím viac anastomóz sa vykonáva, t.j. spojení tráviaceho traktu, v ktorých by mohlo dôjsť k netesnosti, úniku obsahu s infekciou pobrušnice, tým je bezprostredné pooperačné riziko vyššie. Ňa dlhodobý účinok sa dá viacej spoľahnúť. Orientačne sa udáva, že bezprostredné riziko ponúkaných operácií stúpa úmerne s ich zložitosťou a technickou náročnosťou, orientačne v takom poradí, v akom sú uvedené na týchto stránkach – viď vyššie. Súčasne ale relatívne jednoduchá operácia – implantácia bandu, umelého materiálu do organizmu, môže v dlhodobom horizonte viesť k neskorým komplikáciám, k infekcii, k dilatácii alebo k skĺznutiu bandáže (tzv slippage), a k potrebe odstránenia implantátu. Na druhej strane náročnejší zákrok- bypas žalúdka má dobrý dlhodobý a komplexný efekt overený v praxi, hlavne z USA a Škandinávie. Má ale iné čpecifiká – vyžaduje trvalé dopĺňanie minerálov a vitamínov, suplementáciu špeciaálnymi vitamínmi.

Všeobecne panuje zhoda v tom, že žiadna bariatrická operácia nie je ideálna, o čom svedčí i veľký počet rôznych typov a rôznych variant operačných výkonov. Nielen že rovnaký typ operácie nie je vhodný pre každého, ale bariatrická liečba ako taká nie je vhodná pre každého závažne obézneho. V USA podstúpi chirurgický zákrok iba asi 1% ľudí, ktorí by spĺňali indikačné kritériá operácie. Niektorí bariatrickí chirurgovia zdôrazňujú, že chirurg, resp. jeho pracovisko by malo obsiahnuť celé spektrum bariatrických operácií, od najjednoduchších bandáží až po zložité bypasové operácie, aby sa dalo vybrať to najoptimálnejšie riešenie pre konkrétneho pacienta. To je i náš prístup k výberu operácie. Niektorí aj tak uprednostňujú len niektorú z operačných metód, dôvodov presvedčenia o univerzálnej prednosti alebo z vynúteného obmedzenia z iných dôvodov.

Aj keď neexistuje zhoda v názore na to, ktorý z operačných zákrokov je optimálny, resp. ktorý by sa mal najviac používať, vládne zhoda chirurgov a obezitologov v tom, že efekt bariatrie je dlhodobý a dobrý. Dôležitou skutočnosťou je fakt, že všetky v súčasnosti vykonávané bariatrické operácie sú účinné a vo veľkých, dlhodobo sledovaných súboroch majú podstatne vyšší efekt ako akákoľvek metóda konzervatívna liečba obezity, vrátane modernej farmakoterapie. Spravidla pôsobia komplexne, t.j. nielen na obezitu, ale aj na všetky pridružené metabolické a mechanické ochorenia, komorbidity.

Niektoré bariatrické operácie majú výraznejší metabolický efekt. Týka sa to najmä gastrických bypasov, ktoré pôsobia nielen mechanicky zmenšenou kapacitou žalúdku, ale i nervovými dráhami cez blúdivý nerv (nervus vagus), hormonálnymi vplyvmi prostredníctvom inkretínov (hormónov produkovaných v tráviacom trakte) a pravdepodobne i ďalšími zatiaľ neprebádanými cestami. Pre operovaného má nesmierny význam, že zmena stimulácie čreva vedie k zmenám v signalizácii z tráviaceho traktu do organizmu, do CNS a do centier regulujúcich hlad, apetít, preferenciu zdravých jedál a pod. Nielen pacienti, ale aj laboratórne myši po gastrickom bypase uprednostnia menej výrazné, diétne a zdravé porkmy pred stravou, ktorá im chutila pred operáciou. Zmena signalizácie z čreva do mozgu je dôležitejšia ako samotné mechanické zmenšenie žalúdka a zníženie vstrebávania. Taktiež sleeve resekcia žalúdka má výraznejší metabolický efekt než napríklad bandáž žalúdka. Operácie s metabolickým efektom sú preto výhodnejšie u pacientov s cukrovkou 2,. typu alebo s inými metabolickými poruchami. Diabetes mellitus 2. typu sa zlepší alebo dokonca úplne vymizne, ak nie je metabolický zákork indikovaný neskoro, po mnohoročnom trvaní cuklrovky, v štádiu, keď už vlastná produkcia inzulínu úplne vymizla. Ujal sa pojem „metabolicklá chirurgia“ , t.j. operácie na zdravých orgánoch s cieľom priaznivo ovplyvniť metabolické poruchy. Keďže diabetes mellitus 2. typu sa dá takto operáciu vyliečiť (t.j. pacient nepotrebuje inzulín ani perorálne antidiabetické lieky a pritom nemá zvýšený cukor v sére), prebiehajú vo svete úspešne klinické experimentálne štúdie, ktoré majú obhájiť indikáciu metabolickej operácie i u neobéznych diabetikov 2. typu. Jedná sa o prevrat v liečbe cukrovky 2. typu, ktorá sa inak pri súčasnej bežnej konzervatívnej farmakologickej a režimovej liečbe považuje za nevyliečiteľné ochorenie, a to aj pri súčasnom koncepte „novej diabetológie“ s najúčinnejšiou dostupnou medikamentóznou liečbou. Podľa UZIS sa objaví aspoň jedna z troch povinne hlásených komplikácií cukrovky (poškodenie zraku až slepota, poskodenie a zlyhanie obličiek, alebo diabetická noha až amputácia končatiny) až u 28% diabertikov v ČR. Cukrovka vedie i k ďalším komplikáciám, ktoré už nie sú štatisticky celoštátne evidované.

Ako znížiť riziká operácie

Z pohľadu obézneho pacienta je dôležitá informácia, že riziká operácie sú nižšie, ako sú riziká, ktoré plynú zo samotných pridružených ochorení počas dlhotrvajúcej konzervatívnej liečby ťažkej obezity. Odkladanie indikovanej operácie môže viesť k zhoršovaniu zdravotného stavu vplyvom ťažkej obezity. Ďalšiou dôležitou informáciou pre bariatrického pacienta je to, že on sám môže niekoľkými spôsobmi významne prispieť k hladkému a nekomplikovanému priebehu operácie. Jednak by si mal vybrať pracovisko, ktoré sa pravideľne tomuto typu operácii venuje a má v oblasti bariatrie skúsenosti – riziko komplikácií je tam významne nižšie. Druhý spôsob ako prispieť k dobrému výsledku samotnej operácie je prísna redukčná bielkovinová dieta dva až tri týždne pred operáciou. Presnejšie informácie budú adeptom zaslané. Tým sa docieli čerpanie energetických zásob z pečene, ktorá sa zmenší a technické podmienky pre nekomplikovanú laparoskopickú operáciu sa výrazne zlepšia.

Obezita je celoživotné ochorenie, bariatrické operácie navodzujú trvalé zmeny. Bariatrickým zákrokom zodpovednosť operatéra o pacienta nekončí, ale naopak začína. Preto je okrem výberu toho správneho pacienta a správneho operačného výkonu dôležitý aj výber toho správneho operatéra a pracoviska. Vzdialenosť, luxusné hotelové služby, alebo protekcie a známosti na najbližšej chirurgii by nemali byť to podstatné.

Ak sa rozhodujete o bariatrickej operácii, tak Vám predstavím stručne náš prístup, ktorý je založený na kontinuálnej starostlivosti chirurga – operatéra o pacienta predoperačne, počas hospitalizácie i v pooperačnom sledovaní. Osobný kontakt medzi lekárom a pacientom počas celého procesu považujeme za faktor pre pacienta komfortný a pre udržanie kvality zdravotnej starostlivosti výhodný. Takýmto spôsobom vykonávame viacej ako 100 operácií ročne, čo je predpoklad adekvátnej erudície v obore s minimálnym počtom komplikácií, úmrtí -. Kapacita nám síce brání zvyšovať počty donekonečna, ale to v podstate vyhovuje, lebo podľa európskych a svetových štatistík by sa mohol výskyt komplikácií naopak zase zvyšovať. Zavádzame iba tie operácie, ktoré sme sa učili osobne od svetových expertov a uprednostňujeme tie, ktoré sa osvedčujú vo svete i v našej praxi. Vlastné výsledky bariatrickej a metabolickej chirurgie kontinuálne evidujeme, pravideľne prehodnocujeme a zverejňujeme na tuzemských a medzinárodných kongresoch i na internetových stránkách. Pri sledovaní úmrtnosti do 30 dní po úspešne dokončenej bariatrickej operácii u nás nikto z viacej ako 1200 bariatrických pacientov nezomrel a celková úmrtnosť v súvislosti s iba chystanou alebo s vynútene prerušenou bariatrickou operáciou je pod 0.3%, tj. pod celosvetovým priemerom. Operatér sa pri svojej praxi venuje aj širokému sortimentu iných ako bariatrických operácií, keďže prílišná „atomizácia“ v medicíne nie je optimálna. Našou hlavnou snahou je poskytovanie optimálnej zdravotnej starostlivosti pacientom, len v menšej miere sa zúčastňujeme na výzkumných experimentoch. Máme skúsenosti s bariatrickými pacientmi z Anglicka a vzhľadom k blízkosti k hraniciam je Bŕeclav vhodná nemocnica aj pre Slovákov, ktorým domáce zdravotné poisťovne bariatrické operácie nehradia.

MUDr. Michal Čierny

Body mass index

Vypľnte dotazník a zjistite či Vám operácia može pomôcť.