Zdravotný dotazník

Tento dotazník o zdravotnom stave pomáha zjistiť, nakolko je pre Vás chirurgická liečba obezity vhodná. Skladá sa zo 3 častí, a jeho vyplnenie trvá približne 30 minút. Formulár sa uloží iba v prípade, že pozorne vyplníte všetky 3 časti, a nakoniec ho odošlete.

Vami poskytnuté údaje sú pre nás dôverné. Poučenie o ochrane osobných údajov, účelu a rozsahu spracovania aj o právach Klienta je súčasťou našich obchodných podmienok (čl. V) .

Osobné informácie
cm
kg
kg
(prosím nevyplňujte, dopočíta sa automaticky)
Najbližší príbuzný
Praktický lekár

Kontakt na Vašeho praktického lekára. Vašeho lekára budeme kontaktovať iba s Vaším dovolením (napr. telefonickým či emailovým).

cm
cm